BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
1) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : ♂ (laki-laki)
Alamat : Desa Kepala Curup,kecamatan Binduriang,Kab.Rejang Lebong
Agama : Islam
Suku : Lembak
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 19 Juli 2011 (18.25 WIB)
Tanggal Pengkajian : 25 Juli 2011
2) Riwayat Kesehatan
A) Keluhan utama saat masuk RS
Kurang lebih 3 hari sebelum masuk RS klien merasa pusing dan nyeri pada kuduk diserati mual muntah, lalu klien langsung dibawa keluarga ke rumah sakit ke IGD dengan tensi darah 160/ 90 mmHg.
B) Riwayat penyakit sekarang
Hipertensi + Cepalgia
C) Riwayat penyakit dahulu
Saat masa muda OS tidak mengalami hipertensi. OS hanya mengalami penyakit biasa seperti pilek, batuk, dan sakit kepala. Pada Usia ± 40 tahun pasien mengalami hipertensi tetapi hanya berobat ke puskesmas bila terjadi sakit kepala, filek dan demam. Keluarga pasien ada yang mengalami hipertensi yaitu adik perempuan dan ibu klien dan klien tidak ada yang mengalami penyakit menular.
Klien termasuk orang yang perokok aktif dan keluarga mengatakan klien biasanya menghabiskan 1 bungkus rokok per hari.
D) Genogram
: klien
3) Riwayat Psikososial
A. Karakter pasien menurut keluarga klien pemarah.
B. Suasana hati saat dirawat di RS klien terlihat sedih.
C. Klien mengetahui bahwa ia hipertensi tetapi tidak mengetahui hiperetensi lebih lanjut
4) Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
a) Makan
o Sebelum sakit : klien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring makanan nasi putih biasa dan lauk pauk dan sayuran yang disajikan dirumah dan menggunakan garam dapur dan sedikit gula pada lauknya.
o Saat klien sakit : makan 3x sehari dengan porsi 1/2 piring dengan jenis makanan bubur nasi rendah garam dan rendah lemak dan klien kurang nafsu makan.
b) Minum
o Sebelum sakit : klien dirumah minum ± 8 gelas air putih dan 1 gelas teh dipagi hari.
o Saat sakit : klien dirumah sakit minum 5-7 gelas air putih saja/ harinya
B. Eliminasi
a) BAB
o Sebelum sakit : Klien BAB 1 hari sekali
o Saat sakit : Klien BAB tidak teratur 1-2 x/ hari dan keluar hanya sedikit.
b) BAK
o Sebelum sakit : Klien Biasa BAK 3-4 x/ hari
o Saat sakit : Klien BAK tidak teratur 1-3 x/ hari
C. Aktivitas
o Sebelum sakit : Klien melakukana ktivitas kerja dalam sehari berkisar 6-7 jam dan tidak mengalami gangguan.
o Saat sakit : Hanya melakukan aktivitas ringan, yaitu duduk, berbaring karena kepala pusing.
D. Istirahat dan Tidur
o Sebelum sakit : Klien tidur ± 8 jam dan mulai tidur pada pukul 21.00 WIB dan pada siang hari klien tidurnya tidak teratur.
o Saat sakit : Klien tdiur ± 4 jam tidur tidak teratur dan pada siang hari klien hanya berbaring saja, klien mengatakan susah tidur karena kepala pusing.
E. Personal Hygine
o Sebelum sakit : Klien mandi 2x/ hari dan menggosok gigi setiap mandi.
o Saat sakit : Klien hanya dilap dengan kain basah setiap pagi dan sore dan klien menggosok gigi bila terasa sudah tidak enak.
5) Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mefitis
2. Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan lesu
3. Vital Sign : TD : 160/ 90 mmHg
N : 85 x/ menit
RR : 23 x/ menit
T : 36,6oC
BB : 81 kg
4. Kulit : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang tidak terdapat lesi dan edema.
5. Kepala
Rambut : Distribusi merata, terdapat uban, kebersihan kulit kepala bersih, rambut klien tampak rapi.
Mata : Konjungtiva ananemis, pupil isokar, klien tidak dapat membaca dengan baik dengan jarak 15 cm.
Hidung : Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada secret, klien dapat membedakan bau makanan.
Telinga : Bentuk simetris, kebersihan terjaga.
6. Dada dan paru-paru
Bentuk dada simetris, pada auskultasi, vasikuler, klien tidur sesak RR 24 x/ menit.
7. Jantung
Frekuensi jantung meningkat 85 x/ menit
8. Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan bising usus 8 x/menit.
9. Ekstrimitas
Atas : kekuatan baik, pergerakan terbatas karena tangan kiri terpasang infuse
Bawah : pergerakan baik, tidak terdapat fraktur dan tidak terdapat lesi.
6) Program pengobatan
*infuse RL 20 gtt/m *PCT 3 x 500 Mg(tablet)
*Ceftriaxon 1x 1gr(IV) *Neurodex 3 x 1 Mg(tablet)
*Meolin 2 x 1 amp *Rolac 2 x 1 amp
7) Data penunjang
Kimia darah | Hasil pemeriksaan | Nilai Normal |
hemoglobin | 8,0 g/dl | 13,0 – 16,0 g/dl |
GDS | 80 mg/dl | 80,0 – 100,0 mg/dl |
Besofil | 0% | 0,0 – 0,1 % |
Eusinofil | 2% | 0 -3,0 % |
Asam urat | 5,06 mg/dl | 3,4 – 7 mg/dl |
N.Batang | 0% | 2,0 – 6,0 % |
N.Sekmen | 64% | 50,0 -70,0 % |
Creatinin | 67 u/i | 60 – 150 u/i |
Leukosit | 7000/ui | 11000 – 15000/ui |
LED | 11 mm/ jam | 0 – 10 mm/jam |
Limposit | 34% | 20,0 – 40,0 % |
Golongan darah | B | |
Ureum | 23,7 mg/dl | 8 – 25 mg/dl |
II. ANALISA DATA
No | Data | Etiologi | Masalah |
1. | DS : - Klien mengatakan kuduknya terasa nyeri dan berat. - Klien mengatakan kepalanya pusing. DO : - Ekspresi wajah agak meringis menahan nyeri. - Skala nyeri 1-4 (ringan). - Pasien terlihat sering memegang kepalanya. TD : 160/90 mmHg P : 82 x/ menit | Peningkatan tekanan darah yang menimbulkan vaso kontriksi dan terjadi gangguan perfusi jaringan yang akan menimbulkan nyeri kepala. | Gangguan rasa nyaman. Nyeri : sakit kepala |
2. | DS : -Klien mengatakan tidak nafsu makan bila tidak dengan garam/gula pada makanannya. - Klien mengatakan tidak senang dengan menu yang disediakan RS karena tidak Berasa. DO : - Porsi makanan di habiskan hanya 1/2 piring. - BB :80 kg | Perubahan kemampuan/keinginan untuk menerima makanan. | Masukan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perubahan kemampuan untuk menerima makanan. |
3. | DS : - Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab hipertensi. - Klien mengatakan tidak mengetahui pencegahan bahkan komplikasi lebih lanjut dari hipertensi. DO : - Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakitnya. | kurangnya informasi yang di dapat | Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan Misinterprestasi/kurangnya informasi yang di dapat . |
